A principios de 2026 conocimos un caso especialmente duro en el Hospital Universitario de Burgos. Cinco pacientes oncológicos recibieron un medicamento con una concentración seis veces superior a la pautada. Dos fallecieron inicialmente y un tercero murió meses después.
Al explicar lo ocurrido apareció una expresión que conocemos demasiado bien: “error humano”.
Puede ser cierta. Alguien puede haber introducido mal un dato, interpretado incorrectamente una información o preparado de forma equivocada un medicamento.
Pero eso apenas empieza a explicar lo sucedido.
Las personas se equivocan. Lo hacemos trabajando, conduciendo, operando una máquina, preparando una medicación o tomando una decisión bajo presión. Pretender eliminar completamente esa posibilidad no es una estrategia de seguridad.
La pregunta interesante empieza justo después del error.
¿Cómo pudo una equivocación producir una dosis seis veces superior? ¿Qué comprobaciones existían? ¿Por qué ninguna barrera consiguió detectarla antes de llegar a los pacientes? ¿Cómo pudo afectar la misma preparación a varias personas en días distintos?
Ahí empieza el análisis del sistema.
En prevención de riesgos laborales conocemos bien otra versión de esta historia.
“Se confió.”
“No siguió el procedimiento.”
“Fue un despiste.”
“Tenía formación.”
Todas esas afirmaciones pueden describir algo que ocurrió. El problema aparece cuando las utilizamos para explicar por qué ocurrió.
Si terminamos ahí, la investigación acaba precisamente en el punto donde debería empezar.
Una organización no puede diseñar su seguridad suponiendo que nadie olvidará nada, que todo el mundo interpretará siempre correctamente una instrucción, que nadie pulsará la opción equivocada y que cada procedimiento será seguido exactamente como estaba previsto.
Por eso existen verificaciones, enclavamientos, redundancias, alarmas, poka-yokes, revisiones cruzadas y otras barreras.
No porque desconfiemos de las personas.
Precisamente porque sabemos cómo funcionan las personas.
En el caso de Burgos, tras lo ocurrido se revisaron los protocolos y se incorporó una verificación adicional en farmacia. Ese dato resulta especialmente interesante: si después de un accidente añadimos una barrera que antes no existía, estamos reconociendo implícitamente que el sistema tenía margen para impedir que aquella equivocación llegara hasta el paciente.
Eso no elimina posibles responsabilidades individuales. Tampoco significa que cualquier error sea siempre consecuencia exclusiva de un mal diseño.
Significa algo bastante más sencillo: atribuir un accidente a un error humano no debería permitirnos dejar de preguntar.
Cuando investigamos un accidente, señalar quién realizó la última acción incorrecta suele ser relativamente fácil.
Entender por qué el sistema permitió que esa acción terminara produciendo daño requiere bastante más trabajo.
Y normalmente es ahí donde está la parte útil de la investigación.
Porque si nuestra seguridad depende de que nadie se equivoque, quizá tengamos procedimientos, formación y buenas intenciones.
Pero todavía nos faltan barreras.