Adamuz
Conviene recordar por qué la causa inmediata de un accidente grave casi nunca explica su magnitud.
Conviene recordar por qué la causa inmediata de un accidente grave casi nunca explica su magnitud.
La creatividad industrial no consiste en hacer las cosas más bonitas, sino en convertir complejidad en decisiones utilizables. Un procedimiento impecable que nadie puede aplicar bajo presión sigue siendo un mal procedimiento.
Las personas se equivocan. La pregunta relevante para la seguridad no es quién cometió el último error, sino qué permitió que ese error atravesara el sistema hasta producir el daño.